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以案释法 买了保险被拒赔?看法院怎么说

作者:habao 来源: 日期:2021-4-13 15:01:36 人气: 标签:保险最新新闻事件

  买个保险以防万一,已成当下许多市民的不二选择。当亲朋好友推荐你购买保险时,保险合同条款你有无仔细看过?意思你也弄明白了吗?保险合同就真的“保险”吗?看柯城法院借这个案例为大家提个醒——案情经过

  2020年2月8日,翁女士儿子通过手机投保方式(电子保单)为翁女士在某保险公司投保了“人人安康百万医疗保险”。保单载明:保险金额2000000元,保险时间自2020年2月9日至2021年2月8日止,其中一般医疗费用补偿给付比例为100%,免赔额为10000元,恶性肿瘤医疗费用补偿给付比例为100%;保险等待期均为30天(自2020年2月9日至2020年3月9日止),保险费为1490元。

  翁女士儿子投保并缴纳保险费后,某保险公司向其交付了一份格式书面保险合同。保险合同约定对于以下医疗费用,保险人不承担给付保险金责任:

  (2)等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用;

  (3)各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。

  购买保险后不久,翁女士因咳嗽胸闷1月到医院住院治疗,治疗过程中被确诊为胃低分化癌,并花费医疗费用60000余元。之后,翁女士向保险公司申请保险理赔,保险公司以翁女士的医疗费用系“等待期内已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行的任何诊断或治疗所发生的医疗费用”为由拒赔。之后,翁女士与保险公司打起了保险官司。柯城法院经审理认为:《中华人民国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不发生效力。《最高关于适用若干问题的解释(二)》第九条:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款的“免除保险人责任的条款”。

  结合本案情况,案涉保险合同约定的等待期条款属于免除保险人责任的条款,保险公司负有提示和说明的义务。虽然保险公司在向投保人发送电子保单时对相关等待期条款进行了黑体加粗,尽到了注意提示的义务,但未对该等待期条款以书面或者口头形式向投保人作出能够理解的明确说明,该条款不发生法律效力,故判决由保险公司支付保险赔偿金60000余元。一审李悦是谁的儿子判决后,保险公司提出上诉,目前该案二审中。

  说法广大消费者在购买保险时对于不明白的条款要向保险销售人员问清楚弄明白,不要稀里糊涂签了合同,导致保险事故发生向保险公司主张理赔时因不符合理赔条件而拒赔。同时,也提醒广大保险销售从业者,在销售保险产品时尽可能地向投保人解释明白保险合同条款的意思并做好固定,以防止因保险条款未作提示或明确说明导致保险条款不发生效力,最终官司上身。

  

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